Liječenje Rekonstrukcije Usne (Ponovna Izgradnja Usne)

Rekonstrukcija usne je opći naziv za rekonstruktivne hirurške zahvate čiji je cilj ponovno formiranje tkiva usne izgubljenog zbog urođenih razlika, traume, opekotina, infekcije ili onkološke hirurgije. U liječenju se ne pokušava samo očuvati izgled usne, nego i njene funkcije kao što su zatvaranje usta, govor, hranjenje, mimika i kontrola pljuvačke.

Šta je rekonstrukcija usne?

Rekonstrukcija usne je hirurško ponovno oblikovanje nedostajućeg ili oštećenog tkiva usne. Osnovni cilj je omogućiti usklađeno zatvaranje gornje i donje usne te u najvećoj mogućoj mjeri očuvati prirodne proporcije lica. Kod uspješne sanacije potrebno je zajedno procijeniti sljedeće strukture:

• Vanjska kožna površina usne
• Crvena linija usne (rub usne)
• Sluznica unutar usta
• Mišić usne nazvan orbikularis oris
• Ugao usta
• Nervi povezani sa osjetom i pokretom
• Krvne žile koje hrane usnu

Kod gubitka usne u punoj debljini, usklađena sanacija ovih slojeva je od velike važnosti za funkcionalni rezultat. Posebno očuvanje kontinuiteta mišića usne doprinosi zatvaranju usta, govoru i zadržavanju tekućine u ustima.

Zašto se radi rekonstrukcija usne?

Liječenje se može primijeniti u različitim stanjima u kojima je narušena struktura ili funkcija usne. Obim hirurškog zahvata varira zavisno od stanja koje je uzrokovalo oštećenje. Stanja koja mogu zahtijevati rekonstrukciju usne su:

• Rak usne ili tumori okolnog tkiva
• Saobraćajne i radne nesreće
• Ugrizi životinja ili ljudi
• Posjekotine ili nagnječne ozljede
• Opekotine
• Rane od vatrenog oružja
• Urođene anomalije usne
• Gubitak tkiva usljed prethodnih operacija
• Gubitak tkiva usljed infekcije ili poremećaja cirkulacije

Kod otvorenih ozljeda uzrokovanih traumom procjenjuje se vitalnost tkiva, stepen kontaminacije i oštećenje nerva i krvnih žila. U onkološkoj hirurgiji plan rekonstrukcije se izrađuje na način da ne ometa potpuno uklanjanje tumora sa sigurnim hirurškim marginama.

Kako se procjenjuje defekt usne?

Prije odabira hirurške metode ne uzima se u obzir samo širina nedostajućeg tkiva, nego i koji su slojevi usne izgubljeni. Površinski gubitak kože i defekt pune debljine koji obuhvata mišić i sluznicu u ustima ne saniraju se istom metodom. Osnovne karakteristike koje se uzimaju u obzir u procjeni su:

• Da li je defekt na gornjoj ili donjoj usni
• Koliki dio usne obuhvata
• Da li je zahvaćena crvena linija usne
• Da li je izgubljeno mišićno tkivo
• Da li se proteže do ugla usta
• Elastičnost okolnog tkiva
• Oštećenje nerva i krvnih žila
• Da li je prethodno primijenjena radioterapija
• Pušenje i druge bolesti pacijenta

Širina defekta se obično procjenjuje u odnosu na ukupnu horizontalnu dužinu usne. Međutim, konačan izbor metode ne zasniva se samo na proračunu procenata, nego i na anatomiji pacijenta i pokretljivosti tkiva.

Koji defekti usne se mogu direktno zatvoriti?

Mali defekti koji se mogu spojiti bez prevelike napetosti okolnog tkiva mogu se direktno zatvoriti šavovima. U literaturi se navodi da se u mnogim slučajevima kada je gubitak usne u punoj debljini manji od približno jedne trećine, može koristiti primarno zatvaranje; međutim, mogu postojati razlike između gornje usne, donje usne i elastičnosti tkiva pacijenta. Tokom direktnog zatvaranja cilj je očuvati sljedeće tačke:

• Međusobno usklađeno poravnanje granice crvene usne
• Anatomsku sanaciju mišića usne
• Odsustvo prekomjerne napetosti na liniji šava
• Da se otvor usta ne suzi znatno
• Očuvanje simetrije gornje i donje usne

Čak i mala razlika u nivou na granici crvene usne može biti vidljiva, pa je potrebno precizno poravnanje ove regije.

Koje su metode rekonstrukcije usne?

U sanaciji usne koristi se pristup „rekonstruktivne stepenice”. U ovom pristupu se počinje od najjednostavnije i najpouzdanije metode, a kako defekt postaje veći, prelazi se na opsežnije opcije. Glavne metode rekonstrukcije su:

• Prepuštanje sekundarnom cijeljenju
• Direktno zatvaranje
• Kalem kože ili sluznice
• Lokalni flapovi
• Flapovi pripremljeni od suprotne usne
• Flapovi napredovanja iz tkiva obraza
• Regionalni flapovi
• Slobodni transfer tkiva
• Sekundarna korekcija i revizija ožiljka

Direktno zatvaranje

Kod malih defekata rubovi rane se spajaju u skladu sa svojim anatomskim slojevima. Ova metoda može dati prirodan rezultat kod odgovarajućih pacijenata jer ne zahtijeva dodatni rez u okolini i omogućava očuvanje slične tkivne strukture usne.

Lokalni flapovi

Lokalni flap predstavlja prenošenje kože, mišića ili sluznice iz neposredne blizine defekta na nedostajuće područje uz očuvanje krvne cirkulacije. Karapandzic, Abbe, Estlander, Bernard-Webster i razni flapovi napredovanja su metode koje se koriste u rekonstrukciji usne.

Svaki flap ima različite prednosti i ograničenja. Neki flapovi bolje čuvaju kontinuitet mišića usne i osjet, dok drugi mogu zatvoriti veće gubitke tkiva, ali mogu uzrokovati suženje otvora usta.

Slobodni transfer tkiva

Kod velikih defekata gdje je zajedno sa usnom izgubljeno i tkivo obraza, vilice ili unutrašnjosti usta, tkivo se može uzeti iz drugog dijela tijela. Krvni sudovi uzetog tkiva se pod mikroskopom spajaju sa krvnim sudovima u licu i vratu.

Slobodni flapovi mogu zatvoriti velike površine, ali ne moraju u potpunosti oponašati pokret prirodnog mišića usne. Zato se obim tkiva, zatvaranje usta i buduće korektivne operacije planiraju od samog početka.

Koja tehnika se koristi kada je zahvaćen ugao usta?

Kod defekata srednje veličine u punoj debljini koji obuhvataju ugao usta, Abbe-Estlander flap je jedna od često razmatranih opcija. U ovoj metodi, tkivo pripremljeno od suprotne usne se, uz očuvanje vaskularne veze, rotira u nedostajuće područje na uglu usta.

Međutim, rekonstrukcija ugla usta nije ograničena samo na jednu tehniku. Zavisno od veličine defekta, mogu se razmotriti metode kao što su Estlander, Karapandzic, flapovi napredovanja obraza, submentalni flap ili slobodni flap. 

Ako se ne očuva položaj i širina ugla usta, može nastati asimetrija, curenje pljuvačke ili smanjenje otvora usta, pa je potrebno planiranje prilagođeno svakom pacijentu.

Kako se radi rekonstrukcija nakon raka usne?

U hirurgiji raka usne prioritet je sigurno uklanjanje tumorskog tkiva. Rekonstrukcija se obično planira nakon što se vidi veličina tumora, njegov položaj i stvarni gubitak tkiva nastao nakon operacije.

Male gubitke je moguće direktno zatvoriti, dok se za veće defekte mogu pripremiti flapovi od susjednog tkiva usne ili obraza. Kod veoma velikih gubitaka može biti potrebno prenošenje tkiva iz drugog dijela tijela.

Rekonstrukcija se kod odgovarajućih pacijenata može izvesti u istoj seansi sa operacijom uklanjanja tumora. Rezultati patologije, mogućnost radioterapije i opšte stanje pacijenta u nekim slučajevima mogu zahtijevati postupni pristup.

Kako se radi rekonstrukcija usne nakon traume?

Kod sanacije nakon traume važno je vrijeme nastanka rane, vitalnost tkiva i stanje izgubljenog dijela. Dopremanje otkinutog tkiva u zdravstvenu ustanovu u odgovarajućim uslovima i u kratkom vremenu, u nekim odabranim slučajevima može omogućiti njegovo mikrohirurško ponovno prišivanje.

Otkinuti dio koji je očuvao vitalnost može se mikrohirurški ponovno prišiti; kada to nije moguće, primjenjuje se direktno zatvaranje, lokalni flap ili slobodni transfer tkiva. Kontrola infekcije i čišćenje oštećenog tkiva kod kontaminiranih rana također su dio hirurškog plana.

Da li se rekonstrukcija nakon raka razlikuje od rekonstrukcije nakon traume?

Da. Kod rekonstrukcije nakon raka uzimaju se u obzir sigurno uklanjanje tumora sa odgovarajućim marginama, rezultati patologije i mogući dodatni tretmani. Kod rekonstrukcije nakon traume na prvom mjestu su vitalnost tkiva, kontaminacija rane, način čuvanja otkinutog dijela i prateće ozljede nerva i krvnih žila.

U oba slučaja mogu se koristiti slične tehnike flapova. Međutim, vrijeme operacije, količina tkiva koju treba ukloniti i uslovi oporavka mogu se razlikovati.

Da li pušenje utiče na cijeljenje flapa?

Da. Cigarete i drugi proizvodi koji sadrže nikotin mogu uzrokovati suženje krvnih sudova, smanjenje kiseonika koji dospijeva do tkiva i odlaganje cijeljenja rane. Zabilježeno je da se kod pušača koji su podvrgnuti hirurgiji flapova glave i vrata češće javljaju razdvajanje rane i neke postoperativne komplikacije.

Kada treba prestati sa pušenjem određuje se prema zdravstvenom stanju pacijenta i planiranoj operaciji. Hirurga i anesteziologa treba obavijestiti i o upotrebi proizvoda koji sadrže nikotin.

Kakva je ishrana nakon rekonstrukcije usne?

Plan ishrane se prilagođava svakom pacijentu tako da štiti liniju šava i omogući sigurno gutanje. U početnom periodu se može preporučiti tečna ili mekana ishrana.

Nakon rekonstrukcije usne hrana se može jesti, ali kada će se i kakvom konzistencijom početi ishrana zavisi od obima hirurškog zahvata. Kod opsežnih sanacija unutrašnjosti usta može biti potrebna privremena sonda za ishranu, dok se kod malih sanacija ranije može preći na ishranu na usta.

Govor i funkcije usta

Usne imaju ulogu u izgovaranju glasova kao što su „p”, „b”, „m” i „f”, u kontroli pljuvačke i u zadržavanju hrane u ustima. Cilj rekonstrukcije je očuvati ove funkcije ili ih, koliko je moguće, ponovo uspostaviti nakon gubitka.

Ponovno uspostavljanje kontinuiteta mišića i zatvaranja usta može poboljšati govor. Kod velikih gubitaka tkiva može biti potrebna terapija govora i gutanja, a konačan ishod zavisi od veličine defekta i oštećenja nerva i mišića.

Gubitak osjeta

Nakon operacije može se javiti privremena utrnulost ili smanjenje osjeta. Kod lokalnih flapova gdje su nervi očuvani, osjet se vremenom može djelimično ili u velikoj mjeri vratiti; kod velikih ozljeda sa potpunim gubitkom nerva mogu nastati trajne promjene osjeta.

Povratak osjeta zavisi od nervne strukture korištenog tkiva, stepena ozljede i da li je izvršena sanacija nerva. Kako je cijeljenje nerva sporo, procjena se vrši tokom nekoliko mjeseci.

Koji su mogući rizici rekonstrukcije usne?

Kao i kod svakog hirurškog zahvata, i kod rekonstrukcije usne mogu se razviti određene komplikacije. Nivo rizika zavisi od obima primijenjene metode i zdravstvenog stanja pacijenta. Mogući rizici su:

• Krvarenje
• Infekcija
• Razdvajanje rane
• Poremećaj cirkulacije flapa
• Djelimičan ili potpun gubitak tkiva
• Izražen ožiljak
• Asimetrija usne
• Curenje pljuvačke
• Suženje otvora usta
• Privremena ili trajna promjena osjeta
• Poteškoće sa govorom i ishranom
• Potreba za sekundarnom korektivnom operacijom

Suženje otvora usta naziva se „mikrostomija”. Posebno nakon opsežnih, cirkularnih rekonstrukcija ili onih koje obuhvataju ugao usta, ovo se pratnje pažljivije prati.

Kako se vrši njega ožiljka nakon rekonstrukcije usne?

Hirurški ožiljci možda neće u potpunosti nestati; međutim, planiranje mjesta reza u skladu sa prirodnim linijama lica i pravilna njega mogu pomoći da ožiljak postane manje uočljiv. Tkivo ožiljka nastavlja da zrije tokom nekoliko mjeseci.

Nakon što se rana potpuno zatvori, uz preporuku ljekara mogu se primijeniti silikonski gel, blaga masaža ožiljka i zaštita od sunca. Kod zadebljalih ožiljaka ili onih koji ograničavaju pokret mogu se razmotriti metode kao što su laser, injekcija ili hirurška revizija.

Na otvorenu ranu ne treba nekontrolisano primjenjivati kreme, biljne proizvode ili silikon. Vrijeme početka liječenja ožiljka treba odrediti hirurg.

Kako odabrati pravog hirurga za rekonstrukciju usne?

Rekonstrukcija usne je oblast koja zahtijeva iskustvo u plastičnoj, rekonstruktivnoj i estetskoj hirurgiji te hirurgiji glave i vrata. U slučajevima raka može biti potrebna saradnja timova hirurške onkologije, otorinolaringologije, plastične hirurgije, patologije, radijacione onkologije i rehabilitacije. Pri odabiru hirurga i centra mogu se razmotriti sljedeće karakteristike:

• Iskustvo u rekonstrukciji usne i lica
• Mogućnost primjene lokalnih flapova i mikrohirurgije
• Postojanje multidisciplinarnog konzilija u hirurgiji raka
• Pristup rehabilitaciji govora i gutanja
• Mogućnost praćenja flapa nakon operacije
• Mogućnost planiranja eventualnih sekundarnih korekcija
• Objašnjavanje alternativnih metoda pacijentu

Odluka o liječenju ne treba se donositi samo na osnovu fotografija prije operacije ili jedne tehnike. Defekt pacijenta i funkcionalne potrebe treba razmotriti kroz procjenu specijaliste uz lični pregled.

Često postavljana pitanja o rekonstrukciji usne

Može li se usna ponovo izgraditi?

Da. Usna se može ponovo izgraditi korištenjem preostalog tkiva usne, tkiva obraza ili tkiva prenesenog iz drugog dijela tijela. Rezultat zavisi od veličine gubitka tkiva i stanja mišićno-nervnih struktura.

Ako je dio usne uklonjen, može li se ponovo izgraditi?

Da. Mali gubici se mogu direktno zatvoriti; kod većih gubitaka može se primijeniti lokalni flap ili transfer tkiva. Rekonstrukcija se vrlo često uključuje u isti plan liječenja zajedno sa hirurgijom tumora.

Koja metoda daje najprirodniji rezultat u sanaciji usne?

Nijedna metoda ne daje najprirodniji rezultat za sve. Općenito se preferira očuvanje ili korištenje lokalnog tkiva usne koje najviše odgovara nedostajućem području po boji, strukturi, mišićnoj građi i debljini.

Da li se rekonstrukcija usne radi u jednoj seansi?

Male direktne sanacije i neki lokalni flapovi mogu se završiti u jednoj seansi. Kod nekih flapova pripremljenih od suprotne usne potreban je planirani drugi zahvat radi odvajanja vaskularne veze.

Je li potrebna druga operacija kod rekonstrukcije usne?

Nije potrebna kod svakog pacijenta. Druga operacija može se planirati za odvajanje postupnih flapova, proširenje otvora usta, korekciju asimetrije ili reviziju ožiljka.

Koliko operacija je potrebno za rekonstrukciju usne?

Broj operacija zavisi od veličine defekta i odabrane tehnike. Neke sanacije se završavaju jednim zahvatom, dok kod velikih ili postupnih rekonstrukcija mogu biti potrebne dvije ili više operacija.

Je li rekonstrukcija usne trajna?

Preneseno i izliječeno tkivo je trajno. Međutim, faktori kao što su starenje, promjena tjelesne težine, sazrijevanje ožiljnog tkiva ili radioterapija mogu vremenom uticati na izgled i pokret usne.

Utiče li rekonstrukcija usne na otvor usta?

Da, posebno nakon sanacije velikih defekata može se javiti smanjenje otvora usta. Odgovarajući izbor tehnike, praćenje i preporučene vježbe otvaranja usta mogu pomoći u upravljanju ovim rizikom.

Pomiče li se usna nakon rekonstrukcije?

Pokret se bolje čuva kod sanacija gdje su očuvani preostali mišići usne ili gdje je ponovo uspostavljen kontinuitet mišića. Kod slobodnog transfera tkiva kapacitet pokreta može biti ograničeniji u odnosu na prirodno tkivo usne.

Javlja li se curenje pljuvačke nakon rekonstrukcije?

U početnom periodu moguće je privremeno curenje usljed otoka i smanjene kontrole mišića. Ako postoji trajan problem sa zatvaranjem usta, može se razmotriti dodatna rehabilitacija ili korektivna hirurgija.